崔群力医生的科普号

近10年来，国内外对帕金森病的病理和病理生理、临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断，我们在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，参考了国际运动障碍学会(MDS)2015年推出的帕金森病临床诊断新标准，结合我国的实际，对我国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新。帕金森综合征的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中所描述的方法进行。值得注意的是，MDS-UPDRS仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。帕金森综合征的核心运动症状1运动迟缓即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击(3.4)、手部运动(3.5)、旋前-旋后运动(3.6)、脚趾敲击(3.7)和足部拍打(3.8)来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部位(包括发声、面部、步态、中轴、四肢)中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。2肌强直即当患者处于放松体位时，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指"铅管样"抵抗，不伴有"铅管样"抵抗而单独出现的"齿轮样"强直是不满足强直的最低判定标准的。3静止性震颤即肢体处于完全静止状态时出现4～6 Hz震颤(运动起始后被抑制)。可在问诊和体检中以MDS-UPDRS中3.17和3.18为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不满足帕金森综合征的诊断标准。帕金森病的诊断一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，可按照以下标准进行临床诊断：1临床确诊的帕金森病需要具备：(1)不存在绝对排除标准；(2)至少存在2条支持标准；(3)没有警示征象。2临床很可能的帕金森病需要具备：(1)不符合绝对排除标准；(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。支持标准、绝对排除标准和警示征象1支持标准1患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：(1)药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS-Ⅲ评分改善超过30%)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定；(2)存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2出现左旋多巴诱导的异动症3临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4辅助检测以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20 mm2)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。2绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中，如外伤等)：存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3.在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4.发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6.尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分)，但患者对高剂量(不少于600 mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7.存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。3警示征象发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。2.运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。3.发病后5年内出现球麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4.发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5.发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：(1)体位性低血压，即在站起后3 min内，收缩压下降至少30 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压下降至少20 mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁)，且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>1次/年)跌倒。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9.出现其他原因不能解释的锥体束征。10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。附：帕金森病诊断流程图(图1)：本文来源：节选自《中华神经科杂志》

帕金森氏病是一种慢性疾病，但却是进行性加重，有的病人病情也可以发展得很快。因此，要早治疗，并且需长期服药。常用的药物有金刚烷胺、安坦、左旋多巴、美多巴、森福罗等。这些药物长期服用会出现疗效减退或副作用

内容导读：帕金森病非运动症状及治疗，帕金森病非运动症状可导致患者生活质量降低，甚至加重帕金森病患者的运动症状和功能残疾。帕金森病(PD)非运动症状可导致患者生活质量降低，甚至加重帕金森病患者的运动症状和功能残疾。为提高广大临床医师对帕金森病非运动症状诊疗的认识，中国医学论坛报就美国神经病学学会(AAN)近期推出的帕金森病非运动症状治疗指南，以及于2006年推出的帕金森病相关抑郁、精神异常和痴呆的评估与治疗指南进行简要介绍。植物神经功能、感觉和睡眠障碍：直立性低血压：尚缺乏盐皮质激素、a-肾上腺素受体激动剂治疗帕金森病患者体位性低血压的随机对照试验。然而，上述药物的药理学作用与体位性低血压的改善相一致。目前，经FDA批准可治疗体位性低血压的药物仅有米多君（a-肾上腺素受体激动剂）和屈昔多巴，后者是一种口服去甲肾上腺素的活性合成前体。推荐如何治疗帕金森病患者体位性低血压的资料尚缺不足。勃起功能障碍：应进行全面的医疗评估，以确定是否存在诸如药物副作用等可治疗的可能引起勃起功能障碍的原因。美国食品与药物管理局(FDA)已批准构椽酸西地那非作为勃起功能障碍的治疗药物。推荐构椽酸西地那非可用于治疗帕金森病患者的勃起功能障碍(C级)。便秘：尽管尚缺乏帕金森病患者便秘治疗的随机对照研究，但聚乙二醇和肉毒毒素的药理学作用和广泛临床应用与帕金森病患者便秘的改善相一致。此外，提高饮食中水和纤维含量等非药物治疗也具有缓解患者便秘的临床益处。许多治疗药物可导致便秘。推荐聚乙二醇可用于治疗帕金森病患者便秘(C级)肉毒毒素治疗帕金森病患者便秘的证据尚不充足(u级)尿失禁：尽管抗胆碱药治疗帕金森病患者尿失禁的随机对照研究尚缺乏，但其药理学作用和广泛的临床应用与帕金森病患者尿失禁的改善相一致。抗胆碱药可能导致帕金森病患者出现意识混乱。推荐如何治疗帕金森病患者尿失禁的资料尚缺乏(u级)疲乏：哌醋甲酯存在被误用的可能。尽管目前的证据尚不充足，但帕金森病患者确实有发生与成瘾具有相似临床和功能成像特征的多巴胺失调综合征和冲动控制障碍的风险。目前尚无关于睡眠呼吸暂停、睡眠障碍性呼吸、深睡状态和梦游症治疗的对照研究。推荐哌醋甲酯可用于治疗帕金森病患者的疲乏(89)快动眼睡眠期睡眠行为异常，抗癫痛药物氢硝西泮和褪黑激素常用于治疗一般人群的快动眼睡眠期睡眠行为异常。推荐如何治疗快动眼睡眠期睡眠行为异常的资料尚缺芝(u级)日间过度嗜睡：推荐对存在日间过度嗜睡的帕金森病患者，可考虑使用莫达非尼以改善其主观感受(A级)，对有日间过度嗜睡的帕金森病患者，其从事睡眠可导致潜在危险活动(如驾驶)的安全效益尚缺乏充足证据(u级)。须注意，莫达非尼可能仅改善患者的主观睡眠感受，而非实际改善其客观睡眠指标。失眠：目前，不使用丘脑底核深部脑刺激法治疗睡眠障碍。推荐左旋多巴对不受运动状态影响的客观睡眠指标的益处尚缺芝充足的证据(u级)，褪黑激素治疗帕金森病患者睡眠质量差的证据尚不充足(u级)睡眠时周期性肢体运动：使用多巴胺激动剂治疗不宁腿综合征和睡眠时周期性肢体运动的资料尚缺乏。目前经FDA批准，可治疗中重度原发性不宁腿综合征的药物仅有罗匹尼罗和普拉克索。推荐左旋多巴或卡比多巴可用于治疗睡眠时周期性肢体运动，非麦角碱类多巴胺受体激动剂治疗不宁服综合征和睡眠时周期性肢体运动的证据尚不充足(u级)焦虑：尽管尚缺乏帕金森病患者抗焦虑制剂疗效的随机对照研究，但左旋多巴等的药理学作用和广泛临床应用与帕金森病患者焦虑的改善相一致。抗焦虑药物与共济失调、跌倒和认知功能障碍相关。与心理学症状(包括强迫观念行为、赌博、妄想、运动减少、淡漠和专注困难等)治疗相关的对照研究尚缺乏。推荐左旋多巴治疗帕金森病患者焦虑证据尚不足(u级)。抑郁、精神异常和痴呆：帕金森病患者抑郁的最佳治疗药物：基于一项Ⅱ类研究结果，在治疗帕金森病相关抑郁时，阿米替林可能有效。尚无充足证据支持或驳斥其他特异性抗抑郁药治疗帕金森病相关抑郁的有效性。在帕金森病患者中，应考虑到抗胆碱能药物(尤其是三环类抗抑郁药)具有加重认知障碍和导致体位性低血压(增加跌倒风险)等潜在副作用。尽管帕金森病一般发生于成人，但FDA于2004年提出，所有抗抑郁药均应明显标示出有增加音少年自杀观念和自杀的风险。推荐可考虑使用阿米替林治疗帕金森病相关抑郁(C级)。尽管阿米替林具有最高推荐级别，但在治疗帕金森病相关抑郁时其并非必须作为首选药物。尚无充足证据对其他治疗药物进行推荐。尽管非三环类抗抑郁药有效性的文献尚缺乏，但这并不等同于其缺乏有效性。帕金森病患者抑郁的最佳非药物治疗：尚无充足证据支持或驳斥经颅磁刺激技术（TMS）(一项Ⅲ级研究)或电休克治疗(ECT)(一项IV级研究)对抑郁的有效性(u级)。帕金森病患者精神异常的最佳治疗：一项Ⅰ类研究和一项Ⅱ类研究显示，氯氮平可能对帕金森病精神异常患者有效。氢氮平可改善精神异常，并使部分患者的运动功能获得改善。喹硫平可能可以改善帕金森病患者的精神异常。奥氢平可能无法改善帕金森病患者的精神异常，并使运动功能异常加重。须注意，虽然机制不明，但所有非典型抗精神病药物均有使帕金森病患者(尤其是由于行为异常而接受治疗的老年痴呆患者)死亡率稍微升高的风险。这将使该类药物的治疗效果被抵消，与帕金森病患者精神异常相关的高发病率和死亡率相平衡。推荐应考虑使用氯氮平治疗帕金森病患者的精神异常(B级)。氯氮平与致死性粒细胞缺乏症相关，因此应监测中性粒细胞绝对计数，但监测可能因国家不同而异。可考虑使用哇硫平治疗帕金森病患者精神异常(C级)。不应常规考虑使用奥氢平治疗帕金森病患者精神异常(B级)。帕金森病痴呆或路易(Lewy)小体性痴呆(DLB)患者的最有效治疗：重酒石酸卡巴拉汀可能可中等程度改善帕金森病痴呆或DLB患者的认知功能，但却使震颤加重。盐酸多奈哌齐可能可中等程度改善帕金森病痴呆患者的认知功能。尚无充足证据支持或驳斥吡拉西坦的有效性(u级)推荐应考虑使用多奈呱齐治疗帕金森病痴呆(B级)。应考虑使用重酒石酸卡巴拉汀治疗帕金森病痴呆或DLB(B级)。

●常用帕金森病治疗药物介绍比较药物优点缺点复方左旋多巴制剂多巴丝肼片卡左双多巴控释片年龄≥65岁或伴有认知功能障碍帕金森病患者的一线用药。有效控制帕金森病运动症状。对非运动症状疗效差，用药3-5年后，可出现动症、运动波动等运动并发症。多巴胺受体激动剂普拉克索有效控制帕金森病运动和非运动症状；可以预防运动并发症发生，如异动症；有潜在神经保护作用；药物相互作用少，食物不影响吸收和疗效；既可单用，也可联用。少数患者会产生幻觉或日间睡眠现象，服药期间不能开车或操作机械。抗胆碱能药安坦仅用于震颤明显、年轻无认知功能障碍的患者；指南推荐为二线用药。不良反应多，老年患者慎用。闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。单胺氧化酶-B抑制剂司来吉兰可以单药或联合左旋多巴治疗帕金森病，有潜在神经保护作用不良反应多，老年患者慎用。闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂恩托卡朋可以改善剂末现象单药治疗无效，必须与左旋多巴类药物合用；肝功能不全者慎用，不能预防运动并发症；药物相互作用多。金刚烷胺盐酸金刚烷胺对少动、强直等运动症状有一定疗效，对异动症有治疗作用；指南推荐为二线用药。不良反应多，肾功能不全、癫痫、肝病、严重胃溃疡患者慎用。由表中可以看出，在常用治疗帕金森病药物中，只有普拉克索对于症状改善的预防运动并发症都有效，并且有潜在神经保护作用。

普拉克索片可作为伴有抑郁的帕金森患者的一线用药，除了治疗帕金森患者的运动症状外，普拉克索片还显示出抗抑郁的作用......普拉克索片可治疗抑郁：抑郁是帕金森患者的一种常见并发症，约45％的帕金森患者同时伴发抑郁。抑郁将严重降低患者的生存质量并容易被人们所轻视而不予处理。除了治疗帕金森患者的运动症状外，普拉克索片还显示出抗抑郁的作用。Barone等对67名伴有抑郁的帕金森患者随机分别给予普拉克索片及舍曲林治疗，结果发现：普拉克索组抑郁症状及评分的改善率(60，6％)要明显高于舍曲林组(27，3％)。并且普拉克索可以治疗不同形式的抑郁，尤其对双极和单极抑郁，普拉克索片是一个治疗上的重要选择。普拉克索抗抑郁机制可能是由于重复性给药后药物与D3受体的结合增加了机体的功能反应性。普拉克索片可以作为伴有抑郁的帕金森患者的一线用药。

帕金森病是一种常见于中老年的神经系统疾病，其病理特征是中脑黑质纹状体系统多巴胺能神经元变性死亡，导致脑内多巴胺神经递质减少，出现静止性震颤、肌僵直和运动迟缓等临床表现。该病是仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的致残性疾病。虽然其病因还不是完全清楚，也没有治愈该病的方法，但通过合理的治疗，患者仍然可以较长时间地保持工作和生活自理能力。本文就帕金森病的当前的治疗状况作一介绍。一、药物治疗：1、药物治疗原则：目前，帕金森病的药物治疗都是对症治疗，多数药物在应用初期都有较大的副作用，最常见的就是消化道的症状，如恶心、呕吐等。所以在给患者使用每一种抗帕金森病药物时都要采取“滴定”的方法：即从小剂量开始，缓慢增加剂量，在可耐受的药物副作用的剂量范围内，达到最佳的疗效时便以该剂量维持治疗[1]。“最佳的疗效”应该根据患者的具体情况来制定的预期治疗目标。一般来讲，治疗目标分三个层次：①对年轻的、早期的帕金森病患者的治疗目标是保持或恢复工作能力，即第一目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于I期和II期；②对中晚期帕金森病患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力，即第二目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于III期；③对晚期帕金森病患者的最低治疗目标是减轻痛苦，延长生命，即第三目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于IV期和V期。2、帕金森病的早期治疗制定帕金森病的治疗方案要受下列因素的制约，即年龄、病情的轻重、患者的经济能力和对药物的反应。 对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微，没有影响到功能，可以先不服药，加强功能锻炼。在可能的情况下，服用一些神经保护剂。虽然，目前没有明确的神经保护药物治疗帕金森病，但氧化压力的假说仍然是帕金森病病因的重要理论学说[2]，所以可以让患者服用抗氧化药物如维生素E、辅酶Q10等。B型单胺氧化酶抑制剂虽然没有能够证实它有明确的延缓帕金森病的作用，但它在理论上存在神经保护的潜在益处，同时还有改善帕金森病的症状，延缓左旋多巴的应用，因此有人主张在确诊帕金森病后可以使用该药[3]。 对症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗，年龄是我们首先要考虑的因素。对小于70岁的患者，可以首先考虑非DA能药物:(1) 金刚烷胺：该药对多数的病人各种主要症状均有改善作用,对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短,约数月到1年以上。该药适合轻型早期病人单一药物治疗。(2)抗胆碱制剂：常用的药物为安坦，该药对震颤效果较好, 因而较适合以震颤为主的早期帕金森病患者。应用该药要注意患者的年龄和认知功能。通常对60岁以上或有认知功能损害的病人应避免使用。但有时尽管患者年龄在60岁以上,其震颤症状明显,且对其它药物反应不佳,也可考虑应用。 如果经过上述处理，不能达到我们制定的预期目标，或患者的病情进展明显影响功能，应考虑应用下列两类药物：（1）DA受体激动剂：尽管DA受体激动剂疗效不及L-dopa,但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经保护作用，现多倾向用于早期病人的治疗，尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体激动剂有协良行、吡贝地尔（piribedil,泰舒达）和溴隐停。协良行对帕金森病的各个症状都有较好疗效，尤其是对夜间尿频的症状有一定的改善作用。在最初应用的时候，要从0.025mg每日一次开始，以后每3到5天增加0.025mg, 直到取得预定目标。对国人来讲，其剂量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比较安全。吡贝地尔可激动D2/D3多巴胺受体，泰舒达是其缓释剂，对震颤的效果较好，对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到两次。缺点是消化道的副作用较重，少数患者不能耐受。溴隐停目前用于帕金森病的治疗较少，国人常因其剂量还未达到有效剂量时，便因其副作用而被迫停药。但个别患者对其也有良好的反应，可以试用。（2）左旋多巴制剂：该类药物是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物, 但由于左旋多巴会引起症状波动和运动障碍,所以一般来讲希望推迟左旋多巴的应用,但在病人出现症状已影响到日常生活和工作时应考虑给予左旋多巴。左旋多巴应从很低的剂量开始，如美多巴1/4片，一日三次，尔后逐渐“滴定”至有效。在早期，每日复方左旋多巴的剂量一般在300～450 mg之间即可。普通型的左旋多巴起效快速，并且比较便宜。控释片疗效持续时间长，因此对夜间的症状控制好。固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。从理论上讲左旋多巴的控释剂由于血浆药物浓度较稳定,作用的时间较长,可以对纹状体的多巴胺受体产生更为稳定的刺激作用,因而早期应用可以减少症状波动、运动障碍等副作用。但目前尚无充分证据表明左旋多巴治疗初期控释剂的效果优于标准剂，反而少数使用左旋多巴控释剂的病人由于药物蓄积、药物利用度差等因素反而使血浆药物浓度不能保持稳定,导致运动副作用或疗效不如标准片。至于多巴胺受体激动剂和左旋多巴制剂，先用哪种，要根据患者的情况综合考虑。对年龄相对较小，病情较轻的患者可以考虑用多巴胺受体激动剂，反之考虑用左旋多巴制剂。如果单独用药效果不好，可以考虑联合用药，而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄大于70岁或者症状严重、明显功能损害的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗，以后根据情况，考虑合并使用DA受体激动剂或其他药物。3、帕金森病的晚期治疗对左旋多巴的反应分五个阶段：第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定而持久；第二阶段：中午药效减退; 第三阶段：睡眠受到影响,有“晨僵”现象,可能有脚的痉挛或肌张力的异常,通常在症状严重的一侧；第四阶段：可预测的剂末现象出现。第五阶段：频繁发生的药效减退， 出现“开关现象” ，并伴有明显的“异动症”。一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。（1）症状波动剂末现象：该现象表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短，药效减退大约的每四个小时后。随着疾病的进展，“开”期越来越短，而“关”期越来越长。可能是脑内DA能神经元进行性减少,对左旋多巴的转化能力和DA储存、释放能力减退的缘故。“晨僵”是发生在清晨的剂末现象。处理:(1)调整左旋多巴：增加左旋多巴给药次数;换用或交替使用左旋多巴控释剂;（2）酶抑制剂：使用MAO-B或COMT抑制剂，稳定血中左旋多巴和脑内DA的浓度。(3)加用或增加DA受体激动剂的剂量。（4）改善左旋多巴的吸收：减少蛋白摄入、使用西沙比利等胃肠动力药促进胃肠运动。“开-关”现象：这是左旋多巴治疗晚期最棘手的并发症，症状波动变得更加突然，不可预测，即所谓常突然出现，不可预测，通常和给药时间没有关系。处理：减少左旋多巴的剂量，增加多巴胺受体激动剂。协良行具有D1、D2受体双重激动作用,对部分病人可能有效。其它患者可尝试持续给予DA能药物,国外有人报告使用左旋多巴直肠灌注、阿朴吗啡持续皮下给药有一定效果。冻结现象（freezing）：表现为起始运动的短暂困难。这种现象的药物效果不好，可以通过步态训练来解决。严重的可考虑STN的DBS植入，有明显的改善。（2）异动症左旋多巴引起的异动症常表现为躯干和肢体的不自主或舞蹈样动作或肌张力的异常。有以下三种类型：①峰剂量的异动症或肌张力障碍是异动症最常见的形式。其不随意的动作，大多数时候不象帕金森病本身的运动不能和肌肉僵直使身体残废，因而多数病人喜欢异动而不喜欢僵直不动，但严重的异动症也是致残性的。对待这些症状，可根据左旋多巴的代谢曲线，减少其峰浓度，增加其波谷浓度。换用缓释剂型，或者降低左旋多巴的剂量和增加多巴胺受体激动剂，加用COMT抑制剂。个别患者应用小剂量左旋多巴也出现明显异动症,可单用多巴胺受体激动剂治疗。在经过上述处理都无效的情况下，有报道认为可用少量的抗精神病药物如舒必利或氯氮平来控制剂峰期的异动症。②关期异动症或肌张力障碍：在每剂左旋多巴疗效消退时出现，以腿、足痉挛多见。对肌张力障碍在夜间或清晨出现的病人可在睡前加用左旋多巴控释剂或多巴胺受体激动剂；对清晨肌张力障碍也可在清晨醒后马上服用一剂美多巴(最好是水溶片—美多巴快)；如果主要在白天出现，用长效多巴胺受体激动剂—协良行效果较好；如果以上措施无效,尤其是对痛性痉挛，可小心试用脊舒，但要注意它和左旋多巴合用时容易出现精神症状。局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛有较好的效果。③双相异动症：上述两种异动症在同一患者中出现，处理起来很困难，主要见于起病年龄较轻的病人，药物剂量的调整和前面所谈的差不多。目前认为这些症状可能是由于血浆左旋多巴的浓度的快速变化的结果，由突触前受体的变化所介导。增加多巴胺受体激动剂对这种并发症是最好的，可以避免左旋多巴的快速变化和与左旋多巴药代动力学相关的运动困难。(3)精神行为的改变精神症状：在帕金森病的晚期常见，与抗帕金森病的药物和疾病本身有关。最初可能是噩梦，随后便出现方向迷失、幻觉和妄想。总体来说，最好的方法是简化治疗，可以按照以下顺序逐渐减药：抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂，并且将缓释剂换成左旋多巴普通制剂。如果还不能改善精神症状，或者减药导致残废，可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物—吗啉酮（Molindone），在睡前服用5-10mg，可以改善患者的睡眠，至少可以较好地控制白天的幻觉。其它的一些药物也可以考虑使用，如利培酮（risperidone）、 奥氮平（olanzapine）、奎太平（Quetiapine）、氯氮平(Clozapine）等对控制精神症状都有较好效果。氯氮平有使粒细胞减少的副作用，所以在应用中要监测白细胞的数量。 抑郁也较常见，有时难以和帕金森病本身的运动迟缓相区别。可选用三环抗抑郁剂—多虑平或者5-HT的重吸收抑制剂—百优解等药物。如果对这些治疗没有反应，可以应用电休克治疗常常可以改善病人的症状和暂时改善帕金森病的症状。但是这不推荐为治疗帕金森病运动困难的方法。焦虑和静坐不能：如果焦虑和静坐不能与关期或低的左旋多巴水平低下有关，调节左旋多巴的剂量将改善这些症状；如果并不依赖于帕金森病的症状，可考虑试用苯卓二氮类治疗。失眠：与帕金森病相关的失眠有两种情况需要注意。一种是帕金森病的症状控制不好，导致入睡困难或早醒。如震颤控制不好，常导致入睡困难。而在睡眠中，由于肌肉僵直，导致自主翻身困难或肢体痉挛，常常造成患者早醒。可在夜间增加息宁控释片或协良行，控制帕金森病的症状。另一种情况是抗帕金森病的药物过量造成的，可停止使用抗胆碱能药物和金刚烷胺，并且减少多巴胺激动剂，如果需要也可减少左旋多巴的剂量。如果通过上述处理效果不好，对入睡困难者可用三环类药物、苯二卓氮类药物和水合氯醛；对中途早醒者，可用三环类药物或者氯硝安定。对白天睡眠过多的处理最好的方法是改善夜间睡眠，另外，用思吉宁、咖啡因和哌醋甲酯治疗也可减轻上述症状。二、手术治疗通过药物治疗，帕金森病患者在中晚期以后，有许多病人不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症，部分患者通过上述药物调整也无法解决，此时，适当的外科手术将是一个好的选择。 将帕金森病的手术靶点定在苍白球腹后内侧核和丘脑底核，是近年来手术治疗帕金森病的重要进展。外科手术有三种类型，第一种是毁损手术，毁损靶点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核（Gpi）和丘脑底核(STN)。第二种手术是深部脑刺激技术(deep brain stimulation，DBS)，第三种是干细胞移植。微电极引导的苍白球腹后内侧部切开术（PVP）为毁损手术的代表性手术。单侧PVP手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。而神经干细胞移植目前还处于动物实验阶段，要应用于临床可能还要一段相当长的时间。现阶段，DBS植入是治疗帕金森病的最新进展，在发达国家正逐渐取代毁损手术。帕金森病的DBS治疗：DBS是利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电极,通过高频电刺激，抑制异常电活动的神经元,从而起到治病的作用。DBS系统由三个部分组成：1)脑深部刺激电极：为一绝缘的细导线，在尖端有四个电极触点。2）神经刺激器 ，包括电池和微电路。3)延伸导线：为一绝缘导线，连接植入的电极和神经刺激器。应用立体定向头架和影像设备如MRI或CT确定脑内的靶点，通过颅骨上钻的小孔，在微电极或实时核磁共振成像的引导下将电极放入脑内特定的位置。神经刺激器植入锁骨下的皮下，通过皮下隧道用延伸导线连接电极和神经刺激器。 在植入后，用程控仪通过射频信号与神经刺激器联系，调节参数，以达到最佳症状控制。经过多个临床中心的研究表明，丘脑底核（STN）的DBS手术，不仅可以改善帕金森病的所有症状，包括“起步困难”、“步僵”等中线症状，而且还能减少左旋多巴的用量，对左旋多巴导致的副作用，如异动症、痛性痉挛都有很好的疗效。1、 手术适应征：主要是长期服用左旋多巴综合征，即长期服用左旋多巴有效但近期疗效下降，增加剂量后效果不佳或出现药物副作用。具体要符合以下标准：①患典型的帕金森病，病史至少5年以上；②曾对左旋多巴制剂有效；③经系统的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善；④没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩。2、 脑深部电刺激术（DBS）的机理：目前对DBS改善帕金森病的机制还不十分清楚。可能的机理有抑制、神经元去极化阻滞、调节靶区的神经元活性。抑制学说认为DBS刺激了局部抑制性神经递质的释放；去极化阻滞假说认为植入DBS类似于在靶区功能性的毁损，提高了兴奋性电位的阈值；调节神经元活性的假说是根据帕金森病中神经元兴奋性的异常和不规律，而DBS的脉冲式放电刺激产生了更加规律和稳定的放电模式。3、 DBS的疗效：在术后3个月到2年的时间不等的5至38名患者的多中心的研究表明STN的DBS治疗帕金森病是安全而有效的。DBS对药物的“关”期的改善：①对UPDRS的日常生活功能评分可改善30%到68%，平均改善53%；②对UPDRS的运动功能评分可改善42%到71%，平均改善57%；③明显减轻异动症66%到83%，平均74%；④减少抗帕金森病药物37%到76%, 平均为57%。4、 STN的DBS可能的副作用：视物重影、感觉异常、肌肉抽缩、眩晕或恶心、抑郁或躁狂或情绪障碍、共济失调等，这都是与DBS的电刺激可能影响到临近的相关神经结构有关。

China’s stem-cell rules go unheededHealth ministry’s attempt at regulation has had little effect.Related storiesStem-cell therapy takes off in TexasKorean deaths spark inquiryStem-cell laws in China fall short

很多上了年纪的人走路变得越来越慢，并会感到肢体变得很僵硬，有时胳膊弯曲，贴在身体的一侧走路时不能自如地摆动，或有手颤抖等症状，有这些症状时要高度警惕“帕金森病”。 在临床工作中，神经内科医生经常会碰到患者诉说：以前上班的时候很健康，可是退休后，走路和以前不一样了，越来越慢。虽然病人自觉走路缓慢，但认为是年纪大、机体衰老的缘故，并未引起重视。有些患者出现走路缓慢，有时一条腿僵硬、拖曳，会归咎于过度劳累，并未引起重视，直到病情越来越重才引起注意。 帕金森病是一种原因不明的进行性神经变性疾病，因脑内黑质病变，脑功能失调造成的。主要有四种症状：肢体颤抖；肌肉僵硬；动作迟缓；姿势步态异常。据不完全统计，在中国患有帕金森病的病人有200万之多，大约占55岁以上人口总数的1%左右、65岁以上人口的1.7%，男女比例大致相同。帕金森病很少发生在40岁以下的人群中，发病的平均年龄60岁左右。但近年来，我们在门诊中发现了很多年轻的帕金森病患者。该病发病隐袭，缓慢进行性发展，初期表现通常不被病人注意到，而由病人的亲属、朋友或同事观察到。在发病初期，单侧肢体颤抖，平时写字时，字体越来越小而不规则;精细的动作如扣纽扣、搅拌咖啡或牛奶等变得困难;在床上翻身或从椅子上站起时显得费力。有时病人的站立姿势会呈身体弯曲前倾。走路时起步困难，步伐变小，如同拖着脚走，之后越走越快，径直往前冲。说话声音单调，缺乏抑扬顿挫，表情呆板，形如带了个面具，称做“面具脸”。若不给予治疗，严重时肢体僵硬、躯体平衡反射变差，最终无法活动而长期卧床。多数情况下，医生能够发现一些有意义的临床表现，对一个有经验的神经内科专家来讲，诊断并不困难。郑州人民医院河南省帕金森病诊疗中心的专家崔群力博士提醒患者，得了帕金森一定要去正规的，大型的专科医疗机构就诊，早发现早治疗，让患者远离帕金森病的痛苦。郑州人民医院帕金森病诊疗中心的专家崔群力博士提倡针对帕金森进行综合治疗，专家会为你制定个性化的治疗方案，咨询电话：0371－67077597手机：15038061526

静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指像在搓丸子或数钞票一样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者并不太在意震颤，往往是肢体处于某一特殊体位的时候出现，当变换一下姿势时消失。以后发展为仅于肢体静止时出现，例如在看电视时或者和别人谈话时，肢体出现不自主的颤动，变换位置或运动时颤动减轻或停止，所以称为静止性震颤，这是帕金森病的最主要的特征。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可减轻或消失。震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4至7次。这个特征也可以帮助人们区别其他的疾病，如因舞蹈病、小脑疾患、还有甲状腺机能亢进等引起的震颤。 肌肉强直：帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。病变的早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活，有僵硬感、酸沉感并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。如果拿起患者的胳膊或腿，帮助他活动关节，会明显感到他的肢体僵硬，活动其关节很困难。 运动缓慢：这是帕金森病的核心症状，也是神经内科大夫诊断帕金森病时必不可少的一条标准。在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能做精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，好似戴了一副面具，医学上称为“面具脸”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”；行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，要用连续数个小碎步才能转身。因口、舌、鄂及咽部肌肉的运动障碍，病人不能自然咽下唾液，导致大量流涎。言语减少，语音也低沉、单调。严重时可导致进食饮水呛咳。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，卧床后不能自行翻身，日常生活不能自理。 姿势和步态异常：患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋关节和膝关节轻度弯曲。慌张步态：表现为起步困难、一旦启动，即呈现快速、小碎步的慌张步态。 其他症状：可出现嗅觉障碍、肢体疼痛。睡眠障碍：入睡困难、睡眠维持困难。植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大、小便排泄困难和直立性低血压。少数病人可出现抑郁、焦虑、幻觉、妄想等精神症状。崔群力博士介绍，得了帕金森病的老年人也不要害怕，因为帕金森病本身不是一种致命的疾病，一般不影响寿命。随着治疗方法和水平的不断创新和提高，越来越多的病人能够终身维持高水平的运动功能而改善生活质量。当然，如果患者没有得到及时的诊断和合理的治疗，也容易导致身体机能下降，甚至生活不能自理，最后出现各种并发症，如肺炎等。

目前治疗帕金森病最新的理念叫做"持续性多巴胺能刺激"。有些病人说：我吃药就是怕毒副作用，我早上吃一次，吃完就干活，然后中午和晚上就不吃了；还有一些人说：要出去干活或出去见朋友我才吃药，平时就不吃了。其实这种服药方法是不对的，这更容易出现药物的副作用，现在帕金森学者主张：“持续性多巴胺能刺激”，就是让病人持续受到恒定浓度的多巴胺刺激，这样治疗使得并发症会出现得少一些，而且病人可以持续保持比较好的状态。 但是要如何达到这样持续的刺激呢？第一：我们可以改换药物的剂型，改为复方左旋多巴的缓释片，如：息宁控制片，这种制剂把药物缓慢地释放到血液中，保持未定的血药浓度，延长药物发挥疗效的时间，有的病人就是吃了半片美多芭，再吃半片息宁，因为美多芭起效快，吃半片后很快就启动了，然后用息宁控制，可以让有效时间变得长一些，这个办法对早期的病人是有效的。第二:加一个制剂，就是柯丹，它可以使美多芭疗效延长1到3个小时，疗效比较好，但是价格比较贵。如果说这个药太贵，经济负担不起，还有一个就是可以加入多巴胺受体激动剂，现在用得比较多的是森福罗和泰舒达，一般来讲，建议病人在饭前先吃美多芭，吃完美多芭饭后吃下激动剂，可以弥补左旋多巴半衰期短的缺点。但是森福罗也是比较贵的，一个月也是将近500到1000块。泰舒达比较便宜，有人吃了效果非常好，走路也比较自如，但有些病人的副作用就比较大，有些人会出现恶心、呕吐，可以加用吗丁啉来对抗其副作用。还有学者在研究像胰岛素泵那样疗法，假设把这种泵埋藏在皮下，它像微型计算机一样能够根据病人的机体情况来持续的输出多巴胺，使患者获得生理需要量的多巴胺浓度。这种泵如果研制成功，可能会使患者获得一个更快乐、幸福的晚年。